Kwaliteitsmanagement

Een zorgverlener die voor tonnen fictieve behandelingen uitvoert op patiënten en deze declareert bij meerdere verzekeraars moet aangepakt worden. Het inkopen van hulpmiddelen via een speciale B.V. om duurder door te verkopen aan patiënten is onacceptabel vanuit een moreel, maatschappelijk en financieel oogpunt. Of dit nu onder de noemer van fraudebestrijding, risicomanagement, materiële controle of formele controle valt maakt niet uit. Het gaat om integere bedrijfsvoering, reductie van schadelast en doelmatigheid van zorg , Een zorgverzekeraar dient in te grijpen en moet bij de afhandeling van declaraties "in control" zijn. Deze voorbeelden zijn specifiek voor de zorgbranche en bekend vanuit de media. Andere branches hebben hun eigen voorbeelden.

Herkent u dit?

• "We rennen hier van incident naar incident"
• "Signalen van medewerkers blijven teveel achter"
• "De toezichthouders hijgen ons meer en meer in de nek"
• "Er wordt wel veel gecontroleerd maar we zijn niet in control"

Onze oplossing: kwaliteits- en risicomanagement

Hierdoor staan de onderwerpen controle, fraude en risico hoog op de agenda bij directieleden van verzekeraars. "Afwijkend claimgedrag" ontstaat door een verkeerde interpretatie van wet- en regelgeving / voorwaarden, opzettelijk misbruik (fraude), administratieve fouten door de zorgverlener, schadehersteller of verzekeraar en onduidelijke of ontbrekende werkprocessen. Het vraagt om alertheid. Deze alertheid is veelal nog niet aanwezig in een organisatie die ingericht is op efficiency en service levels. Deze focus op productie maakt dat er minder tijd is voor kwaliteit- en risicomanagement.

Mobilee Consultancy helpt organisaties om van het reageren op incidenten te ontwikkelen naar een integraal beheerst kwaliteit- en risicomanagement te gaan. Met integraal bedoelen wij het terugbrengen van de uitvoering van de controles en de signaleringen naar het primaire proces en een decentrale opvolging van de onderzoekswaardige signalen. Uitvoering van een integraal proces waarin controle, fraude en risico's opgevolgd worden dienen dezelfde doelen waarvan reductie van de schadelast en compliancy absoluut de belangrijkste zijn. Aanpak is business unit overstijgend en wordt vormgegeven in een integraal controleplan waarin genoemde onderwerpen aangepakt worden. Het wordt daarmee een lijnactiviteit met directieverantwoordelijkheid voor het integrale proces binnen de gehele organisatie. Signaleringen worden uniform en gestandaardiseerd gegenereerd met behulp van exclusieve softwaretools die uitsluitend voor dit doel zijn bedoeld. Dit maakt dat de signalen op een presenteerblad worden opgeleverd en direct opgevolgd kunnen worden.

Mobilee consultants kiezen altijd de proces insteek en hebben veel ervaring met de processen van zorgverleners en verzekeraars. Voordat wordt gestart met het in kaart brengen van de risico's worden de doelstellingen vastgesteld: schadelast, beheerskosten, doelmatigheid, etc. Op die manier kan vanuit de uitgewerkte processen en werkinstructies een goede risico analyse worden opgesteld. De risicomatrix per bedrijfsproces wordt 'gevuld' op basis van 'best practices' van Mobilee én op basis van uitkomsten van workshops met relevante stakeholders. Tenslotte moeten de controles zich in de praktijk bewijzen. Daarom is een goede logging van de controles (welke staan aan/uit, wie is daarvoor verantwoordelijk en gedurende welke periode, welke zijn uitgevoerd, etc.) essentieel. En door te leren in de praktijk worden de resultaten van de controles als input gebruikt voor het beheren van de risicoanalyse en efficiënter maken van de geautomatiseerde verwerking